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高額な外来診療を受ける皆さんへ

[2015年1月1日]

 高額な外来診療を受けたとき、限度額適用認定証等や国民健康保険被保険者証を提示すれば、ひと月の医療機関等の窓口での支払が一定の金額にとどめられます。(事前に限度額認定証等の交付申請手続きが必要です。)

限度額適用認定証等の手続き

 国民健康保険被保険者証、印鑑(認め印でも可)を持って印西市役所国保年金課、印旛支所市民サービス課、本埜支所市民サービス課のいずれかの窓口へ申請してください。

  • 郵送でのお手続きをご希望の方は、申請書を送付いたしますのでご連絡ください。
    (電話番号 0476-42-5111 内線 285、286、287)

下記の方は申請の必要はありません。

  1. 国民健康保険税に未納がある方
     国民健康保険税に未納がある方は、「限度額適用認定証等」の交付はしておりませんので、通常どおり「国民健康保険被保険者証」で受診してください。
  2. 70歳以上75歳未満の非課税世帯等でない方
     70歳以上75歳未満の非課税世帯等でない方は、「国民健康保険被保険者証」により所得区分が確認できるため不要です。

(自己負担限度額 70歳未満) 月額

上位所得者

  ア 旧ただし書き所得(※)901万円超 

    支給回数3回目まで 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

    支給回数4回目以降 140,100円

 

  イ 旧ただし書き所得(※)600万円超 

    支給回数3回目まで 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

    支給回数4回目以降 93,000円

※ 旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

一般

  ウ 旧ただし書き所得(※)210万円超 

    支給回数3回目まで 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

    支給回数4回目以降 44,400円

 

  エ 旧ただし書き所得(※)210万円以下

    支給回数3回目まで  57,600円

    支給回数4回目以降  44,400円

※ 旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

住民税非課税世帯(※)

  オ 支給回数3回目まで 35,400円

    支給回数4回目以降 24,600円

 ※ 住民税非課税世帯=同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する方。

(自己負担限度額 70歳以上75歳未満) 月額

現役並み所得者(※1)

  • 外来(個人単位)の限度額 57,600円
  • 世帯単位の限度額(入院+外来) 80,100円
     [医療費が267,000円を超えた場合]
     80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% ※2

※1 現役並み所得者
 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保検者がいる方。ただし、該当者の収入の合計が単身で383万円未満、複数人で520万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様となります。

※2 過去12カ月に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。

一般

  • 外来(個人単位)の限度額 14,000円 ※1
  • 世帯単位の限度額(入院+外来) 57,600円 ※2

※1 年間(8月~翌7月)の限度額144,400円。

※2 過去12カ月に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。

低所得2(※)

  • 外来(個人単位)の限度額 8,000円
  • 世帯単位の限度額(入院+外来) 24,600円

※ 低所得2
 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する方。低所得1以外の方)

低所得1(※)

  • 外来(個人単位)の限度額 8,000円
  • 世帯単位の限度額(入院+外来) 15,000円

※ 低所得1
 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方。

申請書

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お問い合わせ

印西市役所市民部国保年金課保険給付班

電話: 0476-33-4464 ファクス: 0476-42-8901

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