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特定疾患見舞金支給申請書

[2018年1月11日]

申請書のサイズ

A4サイズ

対象者

市内に居住し、かつ住民基本台帳に記載されている療養者またはその保護者であって、千葉県の発行する特定医療費(指定難病)受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証または先天性血液凝固因子障害等受給者証の交付をうけている者。

どのようなときに使用するのか

特定疾患見舞金申請の時

申請方法

窓口で申請

記載要領

申請者・・(住所、氏名、電話番号)
※療養者が未成年等の場合は保護者
療養者・・(氏名、ふりがな、続柄、生年月日、年齢、住所、電話番号、病名)
振込先・・(振り込みをする金融機関口座を記入してください。)

以上について記入のうえ、添付書類をそえて申請してください。

押印が必要か

押印は必要ありません

添付書類

千葉県が発行した特定医療費(指定難病)受給者証、特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾病医療受給者証または先天性血液凝固因子障害等受給者証の写し

手数料

なし

受付窓口

社会福祉課・印旛支所・本埜支所・中央駅前出張所

月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時15分 土曜日、日曜日、祝日休み

電話:0476-33-4513(直通)

郵便受付

郵便受付可 (市役所社会福祉課へ郵送してください)

ダウンロード

特定疾患見舞金支給申請書

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お問い合わせ

印西市役所福祉部社会福祉課厚生係

電話: 0476-33-4513 ファクス: 0476-42-0381

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