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委任状の書き方について

[2019年5月7日]

 本人以外の人が代理で、窓口や郵送で証明書の請求や届出をする場合には、原則本人からの委任状が必要です。委任状が必要か否かは手続きによって異なりますので、あらかじめ確認してください。

委任状

 委任状の書式は任意ですが、手続きにより下記の書式を参考にしてください。

※ダウンロードできない人は、次の事項を記載した委任状を用意してください。

記載事項

 ※委任状は、本人(頼む人)が記入してください。

  1. 誰が(頼む人の住所・氏名・押印・生年月日・連絡先(日中連絡が取れる電話番号))。
  2. 誰に(頼まれる人の住所・氏名・生年月日など、代理人が特定できるような具体的な内容)。
  3. 何を頼むのか(委任する具体的な内容)。
  4. 委任の年月日。

注意事項

  • 本人が記入できない場合は、本人の委任の意思を確認したうえで代筆してください。代筆した場合は、代筆の理由、代筆者の氏名を記入し、本人の署名をお願いします。署名もできない場合は、拇印をお願いします。
  • パソコンなどで委任状を作成する場合にも、本人の署名、押印をお願いします。
  • 代理人の本人確認書類(運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード・マイナンバーカード・在留カード・健康保険証等)が必要です。

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印西市役所市民部市民課住民記録係

電話: 0476-33-4442 ファクス: 0476-42-7242(代)

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