第４号様式（第９条）
印西市紙おむつ給付サービス受給資格喪失届
平成　　年　　月　　日　
　印西市長　　　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　
届　出　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　
電　話　（　　）　　　　　　　　
下記のとおり紙おむつ給付サービスの受給資格がなくなりましたので、届け出ます。
記
利用者	住所	印西市	電話	（　　　　）	
	氏名		生年月日	年　　月　　日	性　別	男・女	
廃止の理由	１　施設や病院等に入所（入院）したため

２　市外に転出したため

３　死亡したため

４　その他
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
廃止年月日	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
備考