重度心身障害者医療費助成申請書
年　　月　　日　　
　　　印西市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　重度心身障害者医療費助成を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
受給

資格者	住所		電話		
	氏名		生年
月日	年　　月　　日	
			個人
番号													
身体障害者手帳	交付年月日	年　　　月　　　日	
	手帳番号	第　　　　　　　号	
	等級	種　　　　　　　級	
療育手帳	交付年月日	年　　　月　　　日	
	手帳番号	第　　　　　　　号	
	程度		
精神障害者
保健福祉手帳	交付年月日	年　　　月　　　日	
	手帳番号	第　　　　　　　号	
	等級	　　　　　　　級	
加入医療保険	被保険者氏名		個人番号													
	発行機関名		記号番号		
	所在地				
備考		
承　諾　書
　私（受給資格者）、保護者及び配偶者は、資格審査等の目的で新規申請時から資格を喪失するまでの間、私の属する世帯の所得状況、住民基本台帳を確認することを承諾します。

氏　名　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
　高額療養費について、印西市が過払いとなっている場合は、私が保険者から受領した高額療養費のうち、過払い相当額を印西市に支払います。印西市が高額療養費の一部又は全部を負担した場合は、市と保険者で負担相当額について相殺することに同意します。また、家族療養費付加給付金を私が保険者から受領した場合は、当該相当額を市に支払います。