重度心身障害者医療費受領証明書

　　　　年　　月分

　（受診科目　　　　　科診療）　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
手帳の種類	身　障 ・ 療　育	手帳番号	第　　　　号	
診療日数	日　	入院・外来の別	入院・外来	
国　　保	記号番号		自己負担分
円

薬剤負担分
円

食事負担分
円

（　　 円×　　 日）	受領証明経費
円	
	保険請求
総点数				
	公費負担額	有　・　無			
社　　保	記号番号				
	保険請求
総点数				
	公費負担額	有　・　無			
　　上記のとおり受領したことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日（医療機関）
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（注）１　老人保険該当者については、国保及び社保の各記号番号欄の記号番号の末尾に老と記入してください。
　　　　２　この証明については、翌月の15日以降に証明を受けてください。