第６号様式（第８条）
高齢者緊急通報装置設置等サービス事業廃止届出書

年　　月　　日　　
　　　（あて先）印西市長　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　
届　出　者　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　（　　）　　　　　　

　　下記のとおり高齢者緊急通報装置設置等サービスを廃止したいので、届け出ます。

記
利用者	住所		電話	（　　　）	
	氏名		生年月日	年　月　日	性別	男・女	
廃 止 の 理 由	１　施設や病院等に入所（入院）したため

２　市外に転出したため

３　死亡したため

４　その他
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
廃止年月日	年　　月　　日	
備考