第３号様式（第５条）
高齢者緊急通報装置設置等サービス事業協力員承諾書

年　　月　　日　　
　　　（あて先）印西市長　　　　　

ふりがな		性別	男　・　女	
氏名	　	関係		
生年月日	年　　　月　　　日	電話		
住所		駆付時間		
　　私は　　　　　　様が緊急通報装置設置等サービスを受けるに当たり、下記事項を遵守することを承諾します。

記

　１　受信センターから緊急事態発生の連絡があり、現状確認を求められた場合は速やかに確認し、必要な助言等を行うこと。
　２　受信センターから緊急以外の連絡があった場合は、訪問又は電話により相談、指導等を行うとともに市又は関係者に連絡をすること。