第２号様式（第５条）
高齢者緊急通報装置設置等サービス事業誓約書

　　　年　　月　　日
　　　（あて先）印西市長　　　　　

住　所　　　　　　　　　　　
申　請　者　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　（　　）　　　　　　

　　緊急通報装置設置等サービスを受けるに当たり、下記事項について誓約します。

記

　１　緊急通報装置一式を適切な管理のもとに使用し、他の目的には使用しません。また装置一式を破損、紛失等した場合は、速やかに市長に報告し、弁償します。
　２　緊急事態発生時に、内鍵等により施錠され入室できない場合は、必要な箇所を破壊し、事態に対応していただくことを承知します。またその修復については、相手方の責任を問いません。