確　　　　　　約　　　　　　書

　　外出支援サービスの利用を受けるに当たり、外出支援サービス実施中又は実施後に生じた症状などの急変については、当方で一切の責任を負うことを確約いたします。

年　　月　　日　　

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

対象者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　印西市長　　　　　様