第５号様式（第８条）

高齢者等配食サービス停止（廃止）届出書

年　　月　　日　

　　　（あて先）印西市長　

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり配食サービスを停止（廃止）したいので、印西市高齢者等配食サービス事業実施規則第８条の規定により届け出ます。
記
利 　用 　者	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日　　（　　　歳）	
	電話番号		
 停止等の理由 	１　死亡したため
２　施設や病院等に入所（入院）したため
３　市外に転出したため
４　その他	
停止期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日	
廃止日	年　　　　　　月　　　　　　日	
備考