高齢者等配食サービス申請書

　　　　　　　年　　　月　　　日　　

　　（あて先）印西市長　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　

　　配食サービスを受けたいので、印西市高齢者等配食サービス事業実施規則第５条の規定により申請します。
記
対 　象 　者	住　　所	印西市	電話	（　　　）	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　（　　　歳）	
	個人番号														
課税状況等
確認同意	本申請に当たり対象者の住民基本台帳、障害者、生活保護受給の有無等、審査に必要な情報を確認されることについて、同意します。　　　　　　　　　　　対象者氏名　　　　　　
	
生活保護受給の有無	有　　　・　　　無	
利用対象の要件	高齢者　　・　　障害者	
調理困難な理由		
配食希望回数・曜日	１週につき　　　回	希望する曜日に○を付けてください。
月・火・水・木・金・土・日	
 同居家族の状況 	同居家族の氏名	生　年　月　日	続柄	健 康 状 態	
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			
		年　　月　　日			
緊急連絡先	第一	住　所		電話		
		氏　名		続柄		
	第二　	住　所		電　話		
		氏　名		続　柄