別　記
　第１号様式（第４条）
紙おむつ給付サービス申請書
年　　月　　日　　
　　　（あて先）印西市長　

住　所　　　　　　　　　　　
申　請　者　氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
対象者との関係（　　　　　）

　　下記のとおり紙おむつ給付サービスを利用したいので、申請します。
記
対
象
者	住所	
	電話		
	氏名		生年月日	年　 月　 日	
介護保険被保険者番号		要介護状態区分	要介護
２ ・ ３ ・ ４ ・ ５	
認定の有効期間	　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日まで	
給付を希望する紙おむつの番号に○をして、必要事項を記入してください。	
１	単　品	フラットタイプ
品名：　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　サイズ）	　　　パック	
２		パンツタイプ　　　　　（　　　　式）
品名：　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　サイズ）	　　　パック	
３		尿とりパッド
品名：	　　　 パック	
４	組合せ	　品名：　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　サイズ）	　　　パック	
		品名：　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　サイズ）	　　　パック	
給付先

※番号に〇をつけてください	１　対象者住所（自宅）	
	２　上記以外（住所等を記入してください。）
　　　住所：印西市
　　　名称：	
　受給決定を受けた場合は、受託者に住所、氏名、電話番号等の個人情報を提供することに同意します。
対象者名　　　　　　　　　　	
緊連
　絡
急先	住所		電話		
	氏名		続柄		備考