受給者番号　　　　　　　

重度心身障害者医療費助成請求書

年　　月　　日　　

　　　印西市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　重度心身障害者医療費の助成を受けたいので、関係書類を添えて請求します。

受給

資格者	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所		電話　　	
加入医

療保険	被保険者名		申請者との続柄		
	発行機関名		記号番号	記号　
番号　	
	所在地		附加給付	有　・　無	
振込希望

金融機関	銀行

信用金庫　　　　支店

　農協　　　　　　　支所	預金種目	普通　・　当座	
		(ふりがな)		
口座番号		名義人