第７号様式（第９条）
重度心身障害者医療費受領証明書

　　　　年　　月分

　（受診科目　　　　　科診療）　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
手帳の種類	身体・療育・精神	手帳番号	第　　　　号	
診療日数	日　	入院・外来の別	入院・外来	
国　　保	記号番号		自己負担分
円
薬剤負担分
円
食事負担分
円
（　　 円×　　 日）	受領証明経費
円	
	保険請求
総点数				
	公費負担額	有　・　無			
後期高齢	記号番号				
	保険請求
総点数				
	公費負担額	有　・　無			
社　　保	記号番号				
	保険請求
総点数				
	公費負担額	有　・　無			
　　上記のとおり受領したことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日（医療機関）
所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　（注）　この証明については、翌月の15日以降に証明を受けてください。