第１号様式（第４条）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日

救急医療情報キット配布申請書

　（あて先）印西市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名                     　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 配布対象者との続柄　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　救急医療情報キットの配布を受けたいので、印西市救急医療情報キット配布事業実施要綱第４条の規定により次のとおり申請します。

配布対象者

	住　　所	　	電話番号	　
　	
	（ふりがな）	　	生年月日	　年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　			
申請事由	該当事由
　　　1　６５歳以上のひとり暮らしの者
　　　2　障害者（身体・知的・精神）（手帳番号　　　　　　　　　　）
　　　3　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急連絡先	住所		続柄 		
	氏名		電話番号		

次の事項について承諾いたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
配布対象者名　　　　　　　　　　　　　
　

　(1)　キットの配布を受けたことを民生委員、児童委員等に情報提供する場合があること。
　(2)　救急隊が救急活動に不必要と判断したとき、又は搬送に急を要するときは、キットを活用しない場合があること。
　(3)　ステッカーは玄関内側と冷蔵庫の扉に貼ること。
　(4)　配布対象者の同意を得ることなく、冷蔵庫を開けてキットを取り出す場合があること。
　(5)　所定の位置にステッカーが貼られていなかったとき、所定の場所にキットを保管し
　　 ていなかったときは、キットを活用されない場合があること。
　(6)　かかりつけ医療機関があっても、他の病院に救急搬送される場合があること。
　(7)　救急隊員への伝言が救急情報シートに記載されていても、必ずしも実行されるとは
　　 限らないこと。
　(8)　キットは善良に管理するとともに、譲渡したり又は貸し付けたりしないこと。