第１号様式（第４条）

寄附金申込書
　　　年　　　月　　　日

　（あて先）印西市長

　次のとおり寄附をしたいので、申し込みます。
寄

附

者	住　　所
（所 在 地）	〒　　　－　

	ふりがな		
	氏　　名
（団体名・代表者名）		
	電話番号		
寄附金額	　　金　　　　　　　円	
寄附金の使途事業	１．ふるさとづくり運営基金活用事業
２．保健福祉基金活用事業
３．教育振興基金活用事業	希望番号	
			
	※寄附金の使途事業をいずれか一つ選んで、番号をご記入ください。	
御意見等
（印西市への応援メッセージ）		
広報等での公表	１．氏名、都道府県・市町村名、寄附金額の公表に同意する。
２．都道府県・市町村名、寄附金額の公表に同意する。（氏名は匿名）
３．公表することに同意しない。	希望番号	
			
	※広報等での公表について、いずれかを選んで番号をご記入ください。	
返礼品の希望
※どちらかに〇をしてください	１．希望する	希望番号	

	
	２．希望しない	
備考	
	
注　１　返礼品は、１回当たりの寄附金が５，０００円以上であり、かつ市内に住所を有していない個人の寄附者に限り贈呈します。
２　返礼品は、ご希望の送付先にお送りすることも可能です。その場合は、備考欄に送付先の住所、氏名、電話番号をご記入ください。
３　返礼品の送付先は国内に限ります。