コミュニティルーム使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　　印西市長　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
団体名又は　　　　　家庭教育学級
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　運営委員長　
　　　
　　　　　　　　　　　

　　印西市コミュニティセンターの設置及び管理に関する条例第18条の規定により申請します。

使用施設		
使用日		
減額・免除を受けようとする理由
(該当する箇所に○印又は記入してください。）	１　市が行政目的のために使用する。
２　国又は他の地方公共団体が市の施策に関連する事業を行うため使用する。
３　自治会等の公共的団体が当該自治会等の活動の一環として使用する。
４　その他
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）