指定居宅介護支援事業所廃止･休止届出書

年　　　月　　　日

(あて先)印西市長　　　　　　　　　　　　　住所
開設者　(所在地)
氏名
(名称及び代表者氏名)

次のとおり事業を廃止(休止)するので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
廃止(休止)する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止･休止の別	廃止　　 ･　　 休止	
廃止･休止する年月日	　　　　　　　　 年　　　　　月　　　　　日	
廃止･休止する理由		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置		
休止予定期間	休止日　　　～　　　年　　　 月　　 　日	
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。