指定居宅介護支援事業所変更届出書

年　　　月　　　日

(あて先)印西市長　　　　　　　　　　　　住所
開設者　(所在地)
氏名
(名称及び代表者氏名)

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます｡

	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更年月日	　　　　　　　年　　　　 月　　　　 日	
変更があった事項(該当に○)	変更の内容	
	事業所(施設)の名称	(変更前)	
	事業所(施設)の所在地		
	申請者の名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者(開設者)の氏名､生年月日及び住所		
	登記事項証明書･条例等

(当該事業に関するものに限る｡)		
	事業所(施設)の建物の構造､専用区画等		
	事業所(施設)の管理者の氏名､生年月日及び住所	(変更後)	
	運営規程		
	協力医療機関(病院)･協力歯科医療機関		
	介護老人福祉施設､介護老人保健施設､病院等

との連携･支援体制		
	本体施設､本体施設との移動経路等		
	併設施設の状況等		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
備考「(参考)変更届への標準添付書類一覧｣を確認し､必要書類を添付してください｡