指定居宅介護支援事業所再開届出書

年　　　月　　　日

(あて先)印西市長　　　　　　　　　　　　　 住所
開設者　(所在地)
氏名
(名称及び代表者氏名)

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
再開した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
再開した年月日	　　　　　　　　 年　　　　 月　　　　　日	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)を添付してください。