年　　月　　日　　

　　　印西市長　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　印西市水道事業給水条例第16条の規定により次のとおり申請いたします。

台帳番号		水栓番号		開栓
年月日	年　　月　　日	
場所		アパート
名等		
使用者名	申請者と使用者が異なる場合に記入	使用者
住所	メーター設置場所と住所が異なる場合に記入	
アパート等の管理人	住所　　　　　　　　　　　　　　氏名	
口径	メーター番号	取付年月日	指針	期　限	指定給水装置工事事業者名	
m/m		年 月 日	ｍ3	年　 月