年　　月　　日　　
　　　　印西市長　　　　　様
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者　氏　名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　印西市水道事業給水条例第21条第１項第１号の規定により次のとおり返納いたします。
台　　帳　　番　　号		水栓番号		出庫年月日	年　　月　　日	
場　　　　　　　　所		
口　　　　　　　　径	メーター番号	取外年月日	指　針（前）	指　針（後）	使　　　用　　　水　　　量	
ｍｍ		年　月　日			ｍ3	
使　用　者　　住　所　・　氏　名	備　　　　　　　　　　　　　　　考