年　　月　　日　　
　　　　印西市長　　　　　様
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名（名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　印西市水道事業給水条例第16条の規定により次のとおり申請いたします。
台　　帳　　番　　号		水栓番号		開栓年月日	年　　月　　日	
場　　　　　　　　所		
口　　　　　　　　径	メーター番号	取付年月日	指　　　　　　針	期　　　　　　　　　限	
ｍｍ		年　　月　　日		年　　　月　　　　	
使　用　者　　住　所　・　氏　名	指定給水装置工事事業者　　所在地　　名称