年　　月　　日　　

　　　印西市長　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　印西市水道事業給水条例第21条第１項第２号の規定により次のとおり届出いたします。

台帳番号		水栓番号		
場所		
新使用者住所	（場所と住所が異なる場合に記入）	新使用者氏名	電話	
旧使用者住所	（場所と住所が異なる場合に記入）	旧使用者氏名	電話	
口　　径	メーター番号	指　　針	期　　限	備　　考	
m/m		ｍ3	年　 月