年　　月　　日　　

　　　印西市長　　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　
譲渡人　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　印西市水道事業給水条例第21条第２項第１号の規定により次のとおり届出いたします。

台帳番号		水栓番号		
譲受人住所		譲受人氏名	電話	
場所		
使用者住所		使用者氏名	電話	
口　　径	メーター番号	指　　針	期　　限	備　　考	
m/m		ｍ3	年　 月