第７号様式（第１３条）

合併処理浄化槽設置事業補助金交付請求書

年　　月　　日

（あて先）印西市長

住　所
交付対象者　氏　名
連絡先

　　　　　年　　月　　日付け印西環達第　　　号で交付確定のあった合併処理浄化槽設置事業補助金について、印西市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第13条の規定により下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円　

２　振込先
金融機関名	銀行　　　　　　　　　本店
信用金庫　　　　　　　　　支店
信用組合　　　　　　　　　本所
農業協同組合　　　　　　　　　支所	
預金種別	１　普　通　　　　２　当　座	
口座番号								（右づめで記入）	
フリガナ		
口座名義人