第１号様式（第７条）

合併処理浄化槽設置事業補助金交付申請書

　令和　　年　　月　　日

（あて先）印西市長

住　所
補助事業者　氏　名
連絡先

令和　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、印西市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１設置場所	　印西市	
２交付申請額	　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
３住宅等の所有者	　１　本人　　２　共有（　　人）　　３　その他（　　　　）	
４予定工事期間	　　　令和　　年　　月　　日　～　　　令和　　年　　月　　日	
５申請者の同意	　私の世帯の市税等の納付状況について、公募等により確認することに

同意します　　・　　同意しません	
６添付書類

	（１）事業計画書
（２）浄化槽法第５条第２項の期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し（当該届出書又は確認を必要としないものを除く。）
（３）収支予算書
（４）合併処理浄化槽の構造図
（５）配置配管図
（６）見積書及び工事請負契約の写し
（７）過年度分市税等納税証明書（市税等の納付状況について、公募等により確認することに同意しない場合に限る。）
（８）当該合併処理浄化槽が国庫補助指針に適合していることを示す書類（登録書の写し及び登録浄化槽管理票）又はそれに準ずる書類
（９）保証登録証又はそれに準ずる書類
（10）浄化槽概要書又は浄化槽調書の写し
（11）既設の合併処理浄化槽の現況及び転換計画を示した書類（合併処理浄化槽からの転換に限る。）
（12）既設の単独処理浄化槽の現況及び転換計画を示した書類（単独処理浄化槽からの転換に限る。）
（13）既設のくみ取り便所の現況転換計画を示した書類（くみ取り便所からの転換に限る。）
（14）放流先のない場合の処理装置がガイドラインの基準に適合していることを確認できる書類（放流先のない場合の処理装置を設置する場合に限る。）
（15）浄化槽設備士免状の写し
（16）その他市長が必要と認める書類	
第１号様式（第７条）

合併処理浄化槽設置事業補助金交付申請書（記入例）

令和６年４月８日

（あて先）印西市長

住　所　印西市大森２３６４－２
補助事業者　氏　名　印西　太郎
連絡先　０４７６－３３－４４９１

令和６年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、印西市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１設置場所	
※申請日から交付決定まで約２～３週間をみて、予定を記入してください

　印西市　大森４６３２－２	
２交付申請額	　　　　　　　金　　　６７４，０００　　　　円	
３住宅等の所有者	　１　本人　　２　共有（　　人）　　３　その他（　　　　）	
４予定工事期間	　　　　　　令和６年５月１日　～　　令和６年６月３０日	
５申請者の同意	　私の世帯の市税等の納付状況について、公募等により確認することに

※補助金交付には納税確認をする必要があります。同意しますに必ず丸を付けてください。

同意します　　・　　同意しません	
６添付書類

	（１）事業計画書
（２）浄化槽法第５条第２項の期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し（当該届出書又は確認を必要としないものを除く。）
（３）収支予算書
（４）合併処理浄化槽の構造図
（５）配置配管図
（６）見積書及び工事請負契約の写し
（７）過年度分市税等納税証明書（市税等の納付状況について、公募等により確認することに同意しない場合に限る。）
（８）当該合併処理浄化槽が国庫補助指針に適合していることを示す書類（登録書の写し及び登録浄化槽管理票）又はそれに準ずる書類
（９）保証登録証又はそれに準ずる書類
（10）浄化槽概要書又は浄化槽調書の写し
（11）既設の合併処理浄化槽の現況及び転換計画を示した書類（合併処理浄化槽からの転換に限る。）
（12）既設の単独処理浄化槽の現況及び転換計画を示した書類（単独処理浄化槽からの転換に限る。）
（13）既設のくみ取り便所の現況転換計画を示した書類（くみ取り便所からの転換に限る。）
（14）放流先のない場合の処理装置がガイドラインの基準に適合していることを確認できる書類（放流先のない場合の処理装置を設置する場合に限る。）
（15）浄化槽設備士免状の写し
（16）その他市長が必要と認める書類