第５号様式（第１１条）

合併処理浄化槽設置事業実績報告書

　　令和　　年　　月　　日

（あて先）印西市長

住　所
補助事業者　氏　名
連絡先

　令和　　年　　月　　日付け印西　　指令第　　　号で交付決定のあった合併処理浄化槽設置事業補助金に係る事業が完了したので、印西市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり報告します。
記
１交付決定額	金　　　　　　　　　　　　　円	
２事業の着手及び完了年月日	着手年月日　　　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日
完了年月日　　　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日	
３補助事業者の
同意	私の世帯の住民登録について、公簿等により確認することに

同意します　・　同意しません	
４添付書類

	（１）浄化槽法（以下「法」という。）第７条検査の費用納付したことを証する書面
（２）浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、浄化槽管理者が保守点検業者を窓口として保守点検及び清掃の実施並びに法第11条検査の受検手続きの代行を一括して約定した契約書の写し
（３）浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、法第11条検査の受検を契約したことを証する書面
（４）工事写真
（５）工事完成平面図
（６）工事費請求書又は領収書の写し
（７）合併処理浄化槽施工結果報告書
（８）本報告前３か月以内に発行された世帯全員の住民票の写し（世帯の住民登録について、公募等により確認することに同意しない場合に限る。）
（９）既設合併処理浄化槽転換結果報告書（合併処理浄化槽からの転換に限る。）
（10）既設単独処理浄化槽転換結果報告書（単独処理浄化槽からの転換に限る。）
（11）既設のくみ取り便所転換結果報告書（くみ取り便所からの転換に限る。）
（12）許可された処分場の産業廃棄物管理票の写し（合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽からの転換又はくみ取り便所からの転換であって、撤去をした合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽又はくみ取り便槽を処分した場合に限る。）
（13）放流先のない場合の処理装置施工結果報告書（放流先のない場合の処理装置を設置した場合に限る。）
（14）法第10条を遵守する旨の誓約書	
第５号様式（第１１条）

合併処理浄化槽設置事業実績報告書（記入例）

※完成検査日から１４日以内

令和６年７月１日

（あて先）印西市長

住　所　印西市大森４６３２－２
補助事業者　氏　名　印西　太郎
連絡先　０４７６－３３－４４９１

　令和６年５月１０日付け印西環指令第○○○号で交付決定のあった合併処理浄化槽設置事業補助金に係る事業が完了したので、印西市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり報告します。
記
１交付決定額	金　　６７４，０００　　　円	
２事業の着手及び完了年月日	着手年月日　　　　　令和６年　５月２０日
完了年月日　　　　　令和６年　６月１０日	
３補助事業者の
同意	私の世帯の住民登録について、公簿等により確認することに

※補助金交付には印西市民であることが必要です。同意しますに必ず丸を付けてください。

同意します　・　同意しません	
４添付書類

	（１）浄化槽法（以下「法」という。）第７条検査の費用納付したことを証する書面
（２）浄化槽の保守点検を委託により実施する場合にあっては、浄化槽管理者が保守点検業者を窓口として保守点検及び清掃の実施並びに法第11条検査の受検手続きの代行を一括して約定した契約書の写し
（３）浄化槽の保守点検を浄化槽管理者が自ら実施する場合にあっては、法第11条検査の受検を契約したことを証する書面
（４）工事写真
（５）工事完成平面図
（６）工事費請求書又は領収書の写し
（７）合併処理浄化槽施工結果報告書
（８）本報告前３か月以内に発行された世帯全員の住民票の写し（世帯の住民登録について、公募等により確認することに同意しない場合に限る。）
（９）既設合併処理浄化槽転換結果報告書（合併処理浄化槽からの転換に限る。）
（10）既設単独処理浄化槽転換結果報告書（単独処理浄化槽からの転換に限る。）
（11）既設のくみ取り便所転換結果報告書（くみ取り便所からの転換に限る。）
（12）許可された処分場の産業廃棄物管理票の写し（合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽からの転換又はくみ取り便所からの転換であって、撤去をした合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽又はくみ取り便槽を処分した場合に限る。）
（13）放流先のない場合の処理装置施工結果報告書（放流先のない場合の処理装置を設置した場合に限る。）
（14）法第10条を遵守する旨の誓約書