年　　月　　日

　　印西市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　

地域生活支援サービス事業廃止(休止・再開)届出書

　次のとおり事業の廃止(休止・再開)をしたいので届け出ます。

1　登録内容を廃止(休止・再開)する事業所
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　サービスの種類
2　廃止・休止・再開の別　　　　廃止・休止・再開
3　廃止・休止・再開する期日　　　　　　　年　　月　　日
4　廃止・休止する理由

5　現にサービスを受けていた者に対する措置(廃止・休止する場合のみ)

6　休止予定期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

備考
　1　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。
　2　廃止、休止又は再開について事前に届け出てください。