年　　月　　日

　　印西市長　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　

地域生活支援サービス事業者登録事項変更届出書

　次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

1　登録内容を変更した事業所
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　サービスの種類
2　変更の内容
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地等		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地等		
5	代表者の氏名及び住所		
6	事業所の管理者の氏名及び住所		
7	事業所のサービス提供責任者の氏名及び住所	(変更後)	
8	定款又は寄附行為等		
9	運営規程		
10	協力医療機関との契約の内容		
11	その他(　　　　　　　　　　　　　　)		
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考
　1　該当項目番号に○を付してください。
　2　変更内容が分かる書類を添付してください。