第３号様式（第８条）
年　　月　　日　　
　印西市長　　　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　

印西市福祉タクシー料金助成金請求書兼利用状況報告書
福祉タクシー料金助成金を下記のとおり請求いたします。
記

　　　　　　　　　　　　年　　　月分
請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
利用券枚数　　　　　　　　　　　　　　　　　枚

※　印西市福祉タクシー利用券を添付して下さい。

金融機関名・支店名		
口座番号	普通・当座	
ふりがな
名義人氏名