第４号様式（第９条）

印西市福祉タクシー協力金請求書

年　　月　　日　　

　印西市長　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　㊞

福祉タクシー協力金を下記のとおり請求します。

記

協力金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　年　　　　月分