高齢者等居住安全改修住宅等に係る固定資産税減額規定の適用申告書	
令和　　年　　月　　日　

　印西市長　　　　　様

納税義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住（居）所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　

　下記のとおり固定資産税の減額を受けたいので、地方税法附則第15条の９第４項及び第５項並びに印西市税条例附則第10条の３第７項の規定により申告します。
記	
所在地		
家屋番号		種類		構造		床面積		
建築年月日	年　　月　　日	登記年月日	年　　月　　日	
対象となる高齢者等	住　所		
	氏　名		
区　　　　　　　分	地方税法施行令附則第12条第21項　第１号・第２号・第３号に該当	
改修完了年月日	令和　　年　　月　　日	
改修費用		補助金等の額		
備考