熱損失防止改修住宅等に係る固定資産税減額規定の適用申告書	
令和　　年　　月　　日　

　印西市長　　　　　様

納税義務者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住（居）所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　

　下記のとおり固定資産税の減額を受けたいので、地方税法附則第15条の９第９項及び第10項並びに印西市税条例附則第10条の３第８項の規定により申告します。
記	
所在地		
家屋番号		種類		構造		床面積		
建築年月日	年　　月　　日	登記年月日	年　　月　　日	
改修完了年月日	令和　　年　　月　　日	
改修費用		
備考