Title: 第１号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 金井 浩之(印西市)
Company: 制作技術部

印西市災害見舞金支給申請書
年　　月　　日　　
　　　印西市長　　　　　様

連絡先

申請者　住 所氏 名　　　　　　　　　　　

　印西市災害見舞金給付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記
　１　災害の種類　※いずれかに〇
　　　　損壊
　　　　死亡
　２　災害の程度　※損壊の場合はいずれかに〇

全壊　　半壊　　床上浸水

振込先 | 金融機関名 | | 支店名 |
| 口座番号等 | 当座 普通
| (フリガナ) 口座名義人 | （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）