病児・病後児保育事業利用登録票	※登録番号	
	－	
年  月  日 
 （あて先）印西市長 　　　　
   住所         
(保護者) 氏名               ㊞ 
電話    (   )      
 
病児・病後児保育事業を利用したいので、次のとおり登録します。 	
ふりがな
児童氏名		男
女	生年
月日	年    月    日 
（ 　 歳  ヶ月） 	

家族の状況	氏 名	続柄	勤務先	緊急連絡先・電話番号	

					

児 童 の 所 属	保育園・幼稚園  電話   －   －    
                          小学校・その他(            )  	
健 康 保 険	記号	番号	
	保険者番号	
かかりつけの医院名	　　　　　　　電話	
周 産 期	妊娠中の異常（ なし ・ あり        　　　　　　　　　　　　               ） 
出産時体重       ｇ 
出産は（ 予定どおり ， 　  日早かった ・ 遅かった ） （在胎 　　　  週） 
出産時の異常（                              　　　　                      ）	
乳児期の発達	首のすわり：　   ヵ月，  おすわり：  　 ヵ月，  一人歩き： 　  ヵ月 
栄養法  （ 母乳 ・ 人工 ・ 混合 ） 
離乳食開始時期（前期：　   ヵ月， 中期：　   ヵ月， 後期：　   ヵ月 
人見知り：　   ヵ月，   母親の後追い：　　  歳　　  ヵ月 
初語（意味のあることば）：　   歳 　 ヵ月 
	
※印の欄は，記入しないでください。  

裏面
予 
防 
接 
種	ＢＣＧ：  年  月	水ぼうそう：  年  月	おたふくかぜ：  年  月	
	三種混合:Ⅰ期1回目　  年　  月・2回目　  年　  月・3回目 　 年　  月	
	Ⅰ期追加 　  年 　 月	
	ＭＲ ：Ⅰ期 　 年　  月・Ⅱ期　  年　  月 	
	ヒブ ：初回1回目 　 年　  月・2回目　  年　  月・3回目　  年　  月
追加 　 年 　 月	
	肺炎球菌：初回1回目　  年　  月・2回目 　 年　  月・3回目　  年 　 月 
追加 　 年 　 月 	
	ポリオ：初回1回目　  年　  月・2回目　 年　  月・3回目　  年　  月 
 追加 　 年 　 月 	
	日本脳炎：Ⅰ期初回1回目　  年 　 月・2回目　  年 　 月 
追加 　 年 　 月 	
	その他: 	
感 
染 
症	はしか:  　歳　  ヵ月      水ぼうそう: 　 歳　  ヵ月 	
	百日咳:  　歳 　 ヵ月      おたふくかぜ: 　 歳　  ヵ月	
	Ｂ型肝炎:  　歳 　 ヵ月（ キャリアでない ・ ある ）	
	その他（具体的に）:	
こ 
れ 
ま 
で 
の 
病 
気	熱性痙攣：初回  　歳 　 ヵ月  最後は　  歳　  ヵ月（これまでに  　回）	
	喘息	毎日 薬を 飲んでいる・いない・発作時だけ	
	喘息様気管支炎	毎日 吸入療法を  している・いない・発作時だけ	
	ｱﾄﾋﾟｰ性皮膚炎	ない・ ある （治療は  内服薬 ・ 食事療法 ）	
	その他の病気 
（具体的に）		
	入院したこと  		
常時服用して　いる薬	喘息・アトピー性皮膚炎・痙攣等で常時内服している薬があれば、具体的にお書きください。 
(内服時間も) 
	
そ
の
他	アレルギー：  特になし ・ ある （原因物質              ) 
食事制限の必要： なし ・ あり 	
	体質(薬物アレルギー等)や癖等心配なこと・配慮してほしいことについて具体的にお書きください。 	
【利用料の保護者負担額の確認】
※該当する場合は（ ）に○をつけてください。 〔証明書等添付〕 
  （  ）生活保護世帯または支援給付受給世帯に該当する   

印西市病児・病後児保育事業の利用に当たって、
負担額の算定に必要な世帯の情報を確認することを承諾します。 　　　  
氏名     　　　　　　    ㊞