第５号様式（第６条）
印西市妊婦健康診査助成金交付申請書
年　　月　　日
　（あて先）印西市長

　印西市妊婦健康診査実施要綱第６条第１項の規定により助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
申　請　者
（妊　婦）	住　　所		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　昭和　・　平成　　　年　　月　　日	
	電話番号	　　　（　　　　　）　　　　－　　　　　	
申請区分
（○をして下さい）	Ａ票　（　　年　　月　　日受診）
Ｂ票　（　　年　　月　　日受診）　Ｂ票　（　　年　　月　　日受診）
Ｂ票　（　　年　　月　　日受診）　Ｂ票　（　　年　　月　　日受診）
Ｃ‐１票（　　年　　月　　日受診）Ｃ‐１票(　　年　　月　　日受診）
Ｃ‐１票（　　年　　月　　日受診）Ｃ‐1票（　　年　　月　　日受診）
Ｃ‐１票（　　年　　月　　日受診）Ｃ‐1票（　　年　　月　　日受診）
Ｃ‐１票(　　年　　月　　日受診）Ｃ‐２票（　　年　　月　　日受診）
Ｃ‐２票（　　年　　月　　日受診）　	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※　添付書類　　母子健康手帳の写し
医療機関等の領収書
使用しなかった医療機関委託妊婦健康診査受診票