乳児健康診査助成金交付請求書
年　　月　　日
　（あて先）印西市長

　　　　年　　月　　日付け印西　　指令第　　号で交付決定のあった印西市乳児健康診査助成金について、下記のとおり請求します。
請　求　者
（保護者）	住　　所		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　（　　　　　）　　　　－　　　　　	
振
込
口
座	金融機関名		
	預金種別	普通　・　当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
請　求　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※　添付書類　振込口座の写し（口座番号が確認できるページ）