別　記
　第１号様式（第７条）

産婦健康診査助成金交付申請書
年　　月　　日
　（あて先）印西市長

　印西市産婦健康診査実施要綱第７条第４項の規定により助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
申　請　者
（対象者）	住　　所		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　（　　　　　）　　　　－　　　　　	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※　添付書類　　健康診査に係る医療機関等が発行した領収書
母子健康手帳の写し
使用しなかった受診票