別　記
第１号様式（第６条）

新生児聴覚スクリーニング検査助成金交付申請書

年　　月　　日

（あて先）印西市長

　印西市新生児聴覚スクリーニング検査実施要綱第６条第４項の規定により助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
申　請　者
（保 護 者）	住　　所		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話番号	　　　（　　　　　）　　　　－　　　　　	
対　象　者	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

※　添付書類　　聴覚検査に係る医療機関が発行した領収書
母子健康手帳の写し
使用しなかった受診票