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人間ドック等助成申請について【国民健康保険】

[2018年4月1日]

~人間ドック等助成申請について~

印西市国民健康保険・後期高齢者医療保険の被保険者の方が人間ドック及び脳ドックを受検する場合に、その費用の一部を助成しています。

助成対象要件

次のいずれも満たす方。

(1)検査日において、40歳以上の印西市国民健康保険の被保険者である、または千葉県後期高齢者医療保険の被保険者で、本市に住所を有し、本市の住民基本台帳に記録されている。

(2)〈後期高齢者医療保険の被保険者〉受検期間が4月15日~翌年2月末までであること。

(3)国民健康保険税または後期高齢者医療保険料を、完納(納期限到来分)していること。(滞納している方、滞納により分納を組まれている方は、助成を受けられません)

(3)当該年度において、人間ドック・脳ドックの助成利用がそれぞれ一回目である。

(4)人間ドック・脳ドックは、それぞれ指定検査項目を全て含んでいる(※1)。

(5)〈人間ドック助成申請の方〉人間ドックの受検結果表(全部)を提出することと市の質問票に記入して提出することを了承している(※2)。

(6)〈人間ドック助成申請の方〉当該年度において、特定健康診査及び後期高齢者健康診査を受検しない。(後日、市の健康診査を受けていることが分かった場合は、次年度ドック助成が受けられないことがありますのでご注意ください)

(※1)指定検査項目(受検医療機関に確認していただくか、受検資料があれば国保年金課で確認することができます)

(※2)人間ドックの受検結果表・質問票は、国で実施が義務付けられている特定健康診査・特定健康指導における特定健康診査データとして取り扱う目的で、ご提出いただいております。保健指導のため印西市健康増進課の保健師等からご連絡させていただく場合がありますので、あらかじめご了承のうえ、助成の申請をお願いします。 

人間ドック指定検査項目

項 目

内   容

身体計測

身長、体重、BMI、腹囲(内臓脂肪面積)

血圧

収縮期血圧、拡張期血圧

肝機能検査

AST(GOT)、ALT(GPT)、γ‐GTP

脂質代謝検査

中性脂肪、HDL-コレステロール、LDL-コレステロール(non-HDLコレステロール)

糖代謝検査

空腹時血糖、HbA1c 、尿糖

腎機能検査

尿蛋白、クレアチニン

尿酸代謝

尿酸

貧血検査

赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値

心電図検査

12誘導心電図

眼底検査

眼底検査(原則として両眼)

診察所見

血液検査等についての医師の診察所見および診察医師名

質問項目

市の指定の問診票に記入

胸部X線検査、上部消化管X線検査、便潜血検査のうちどれか一つ

脳ドック検査指定項目

項 目

MRI(磁気共鳴断層撮影)

MRA(脳血管撮影)

助成額

(1)人間ドック対象費用の50%

(100円未満切り捨て。限度額30,000円)

(2)脳ドック対象費用の50%

 (100円未満切り捨て。限度額20,000円)

※オプション検査、検査に要した薬剤、消費税を含む。(保険適用のもの、検査以外のもの、市のがん検診等の費用は対象外) 

申請方法

次の二通りです。(どちらも≪助成対象要件≫をすべて満たしていないと、「不承認」及び「不支給」となります) 

1.契約医療機関でドックを受ける場合(事前に申請が必要です)

■契約医療機関にて、2週間以上先の人間ドック・脳ドックの予約をしてください。病院名、ドックコース名・オプション名、受検日時を控えておいてください。

■受検日の2週間前までに、市役所国保年金課・印旛支所・本埜支所・中央駅前出張所または郵送で、「人間ドック等受検承認申請書」と「助成項目チェック表(医療機関別)」にご記入・押印のうえ、申請してください。(申請書の記入にあたり、受検者の印鑑・保険証をお持ちください。) 

■審査のうえ、承認の方には「人間ドック等受検承認書」と「助成項目チェック表(医療機関別)」をご自宅へ送付いたします。

■受検当日は、「人間ドック等受検承認書」と「助成項目チェック表(医療機関別)」を医療機関へ必ず提出してください。医療機関の窓口でお支払いになるドックの金額は、印西市からの助成額をあらかじめ差し引いたものになります。

■医療機関が受検者に代わって、印西市に対し助成金の請求、人間ドック受検結果表・質問票の提出を行いますので、受検者ご自身による受検後のお手続きは、一切不要です。 

◎契約医療機関は次の10医療機関です。

契約医療機関一覧
医療機関住所電話番号
印西総合病院印西市牧の台1ー1-10476-33-3533

ラーバン健診センター(旧千葉新都市ラーバンクリニック)

印西市草深1380476-40-7711
ラーバン駅前クリニック印西市中央北2-1-30476-36-5196
志津南クリニック佐倉市上志津原36-5043-462-6616
聖隷佐倉市民病院佐倉市江原台2-36-2043-486-0006
セコメディック病院船橋市豊富町696-1047-457-9923
東邦鎌谷病院鎌ケ谷市粟野594047-445-6411
成田赤十字病院成田市飯田町90-10476-22-2311
平和台病院我孫子市布佐834-2804-7189-1119
東葛辻仲病院我孫子市根戸946-104-7184-9000

2.契約医療機関以外でドックを受けた場合(受検後に請求が必要です。受検年度の3月末まで)

■年度内に請求できる日程を考慮のうえ、契約医療機関以外で人間ドック・脳ドックを受検してください。

■医療機関より人間ドック・脳ドック・オプション分の金額がそれぞれわかるように領収書を発行してもらい、ドックの受検結果表を受け取ってください。

■ドックの結果が届きましたら、市役所国保年金課・印旛支所・本埜支所・中央駅前出張所または郵送で、助成金の交付請求手続きを行ってください。

(1)「人間ドック等助成金交付請求書」(請求書の記入にあたり、受検者の印鑑・保険証・振込口座のわかるものをお持ちください。) 

(2)領収書及び内訳書の写し。

(3)人間ドックの方は、受検結果表(全部)の写し。

(4)人間ドックの方は、質問票。

(5)脳ドックの方は、MRI・MRA両方受診したことが確認できるもの。

【提出するもの】人間ドックは(1)~(4)、脳ドックは(1)(2)(5)、人間ドック・脳ドックの併用は(1)~(5)((1)と(4)は窓口にあります)

■審査の上、「人間ドック等助成金支給決定(却下)通知書」をご自宅へ送付します。支給決定された方には、ご指定の口座に振り込みいたします。


※上記以外の出張所ではお取り扱いできません。窓口にお越しいただくのが難しい方は、郵送(国保年金課)にて対応いたします。

契約医療機関でドックを受ける場合の申請書類

契約医療機関以外でドックを受けた場合の請求書類

質問票

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お問い合わせ

印西市役所市民部国保年金課給付係

電話: 0476-33-4464 ファクス: 0476-42-8901

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