印西市民アカデミー各種様式（平成26年2月28日改正）

第1号様式

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　印西市民アカデミー

　学長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　入学願書

　 私は、印西市民アカデミーに入学したいので申込みします。

1　氏名（ふりがな）　

2　住所　

3　生年月日　　　　　　　年　　月　　日

4　年齢　　　　　　　　　　　歳　　　　

5　連絡先（自宅）　　　　-　 　 -

（携帯）

（メール）

6　志望理由

7　その他特記事項

第2号様式

　　　　　　　　　　学生証

　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日

　上記の者は、本アカデミーの学生であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　印西市民アカデミー

　　　　　　　　　　　　学長　　　　　　　　　　 印

第3号様式

　　　　　　　　　　休学届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　印西市民アカデミー

　学長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　第　学年

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

　私は、下記のとおり印西市民アカデミーを休学したいので届出します。

　　　　　　　　　　　　　　 記

1　期間　　　年　　月　　日（　）～　　年　　月　　日（　）

第4号様式

　　　　　　　　　　復学届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　印西市民アカデミー

　学長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　第　学年

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

　私は、下記のとおり印西市民アカデミーに復学したいので届出します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　復学期日　　　年　　月　　日（　）から

第5号様式

　　　　　　　　　　退学届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　印西市民アカデミー

　学長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　第　学年

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課程　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

　私は、下記のとおり印西市民アカデミーを退学したいので届出します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　退学期日　　　年　　月　　日（　）

2　事由

第6号様式

　　　　　　　修了証書

　　　　　　　　　　　　第　　－　　号

　　　　　　　（氏　　　　　　名）

あなたは印西市民アカデミーにおいて一般教養課程を履修したこと

をここに証します

　　年　　月　　日

印西市民アカデミー

学長

第7号様式

　　　　　　修了証書

　　　　　　第　　－　　号

　　　　　　（氏　　　　　　名）

あなたは印西市民アカデミーにおいて地域活動課程を履修したこと

をここに証します

　　年　　月　　日

印西市民アカデミー

学長

第8号様式

　　　　　　　　　　第　　　号

　　　　　卒業証書

　　　　　（氏　　　　　　名）

あなたは印西市民アカデミーに

おいて所定の教科を履修しました

ので卒業証書を授与し印西

市民アカデミー学士の称号を

得たことをここに証します

平成　　年　　月　　日

印西市民アカデミー

学長

印西市民アカデミー入学決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　印西市民アカデミー

　　　　　　　　　　　　　　　学長　　　　　　　　印

印西市民アカデミーの入学を決定しましたので、通知します。

　つきましては、下記日程により入学式を行いますので、ご出席

ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　期日　　　　年　　月　　日（　）

2　時間　　　 　　　 時　　分から

3　場所　

4　内容　入学式及びオリエンテーション