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印西市民アカデミー各種様式(平成26年2月28日改正)

[2014年4月1日]

ID:2619

市民アカデミー学則に定める各種様式です。

第1号様式 入学願書

第1号様式

                           年  月  日

 印西市民アカデミー

 学長          様

 

            入学願書

  私は、印西市民アカデミーに入学したいので申込みします。

1 氏名(ふりがな) 

2 住所 

3 生年月日       年  月  日

4 年齢           歳    

5 連絡先(自宅)    -    -

(携帯)

(メール)

6 志望理由

 

7 その他特記事項

第2号様式 学生証

第2号様式

          学生証

 

               氏名

               住所 

               生年月日    年  月  日

                   

 上記の者は、本アカデミーの学生であることを証明する。

 

     年  月  日

 

            印西市民アカデミー

            学長           印

第3号様式 休学届

第3号様式

 

          休学届

 

                      年  月  日

 

 印西市民アカデミー

 学長          様

 

                 第 学年

                           課程                         

                 氏 名         印

 

 私は、下記のとおり印西市民アカデミーを休学したいので届出します。

               記

1 期間   年  月  日( )~  年  月  日( )

2 事由

第4号様式 復学届

第4号様式

 

          復学届

 

                      年  月  日

 

 印西市民アカデミー

 学長          様

 

                 第 学年

                           課程                         

                 氏 名         印

 

 私は、下記のとおり印西市民アカデミーに復学したいので届出します。

                     記

1 復学期日   年  月  日( )から

2 復学事由

第5号様式 退学届

第5号様式

          退学届

 

                      年  月  日

 

 印西市民アカデミー

 学長          様

 

                 第 学年

                           課程                           

                 氏 名         印

 

 私は、下記のとおり印西市民アカデミーを退学したいので届出します。

                     記

1 退学期日   年  月  日( )

2 事由

第6号様式 修了証書

第6号様式

       修了証書

 

            第  -  号

 

       (氏      名)

 

あなたは印西市民アカデミーにおいて一般教養課程を履修したこと

 

をここに証します

 

  年  月  日

 

印西市民アカデミー

学長

第7号様式 修了証書(地域活動課程)

第7号様式

      修了証書

 

      第  -  号

 

      (氏      名)

 

あなたは印西市民アカデミーにおいて地域活動課程を履修したこと

をここに証します

 

  年  月  日

 

印西市民アカデミー

学長

第8号様式 卒業証書

第8号様式

          第   号

 

     卒業証書

 

     (氏      名)

 

あなたは印西市民アカデミーに

おいて所定の教科を履修しました

ので卒業証書を授与し印西

市民アカデミー学士の称号を

得たことをここに証します

 

平成  年  月  日

 

印西市民アカデミー

学長

 

 

 

 

 

入学決定通知書

印西市民アカデミー入学決定通知書

 

                     年  月  日

            様

 

               印西市民アカデミー

               学長        印

 

印西市民アカデミーの入学を決定しましたので、通知します。

 つきましては、下記日程により入学式を行いますので、ご出席

ください。

 

                    記

 

1 期日    年  月  日( )

2 時間        時  分から

3 場所 

4 内容 入学式及びオリエンテーション

お問い合わせ

印西市役所教育委員会 教育部生涯学習課推進係

電話: 0476-33-4713

ファクス: 0476-42-0033

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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