印西市特定不妊治療費助成事業について

 「千葉県特定不妊治療費助成事業」の承認決定を受けている方に対して、特定不妊治療費（体外受精及び顕微授精）、及び特定不妊治療の過程で行った男性不妊治療費の保険適用外の治療費（但し、文書料は含みません）に対して助成します。

下記の全ての要件を満たしている方が対象になります。

　（1）千葉県特定不妊治療費助成事業による決定を1年以内にうけていること　　　　　　　　　

　（2）法律上の婚姻をしている夫婦であること

　（3）市の助成の申請日に夫婦共に1年以上の住民登録があること

　（4）申請日に夫婦に市税の滞納がないこと

助成金額＝（「千葉県特定不妊治療費助成の対象となった特定不妊治療に要した費用」－「千葉県で承認決定された助成額」）×1／2 に加えて、（「男性不妊治療の金額」－「千葉県で承認決定された助成額」）×1／2が上乗せになります。

（注意）ただし1，000円未満は切り捨てた額で、1回当たり75，000円を上限として助成します。

□(1)「印西市特定不妊治療費助成申請書」及び「印西市特定不妊治療費助成請求書」　（それぞれ、治療1回につき1通）

□(2)「同意書」　（1通）

    （(1)及び(2)の用紙は、中央保健センターの窓口にある他、下記リンクからもダウンロード でき ます）　　　

□(3)「千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書」の写し　（1通）

□(4)千葉県特定不妊治療費助成申請書に添付した「特定不妊治療受診等証明書」の写し　（1通）

□(5)振込口座の通帳かキャッシュカード

□(6)印鑑

千葉県特定不妊治療費助成承認決定の日から1年以内に、中央保健センターの窓口に必要書類を提出してください。（注意）(3)は、県より送付される書類。(4)は、県への助成申請の際に提出する書類です。あらかじめコピーをとり、大切に保管してください。

助成の決定は「印西市特定不妊治療費助成決定通知書」を申請者に郵送してお知らせします。