人間ドック等助成申請について

印西市国民健康保険・後期高齢者医療保険の被保険者の方が人間ドック及び脳ドックを受検する場合に、その費用の一部を助成しています。

次のいずれも満たす方。

(1)検査日において、40歳以上の印西市国民健康保険の被保険者である、または千葉県後期高齢者医療保険の被保険者で、本市に住所を有し、本市の住民基本台帳に記録されている。

(2)国民健康保険税または後期高齢者医療保険料を、完納（納期限到来分）していること。(滞納している方、滞納により分納を組まれている方は、助成を受けられません)

(3)当該年度において、人間ドック・脳ドックの助成利用がそれぞれ一回目である。

(4)人間ドック・脳ドックは、それぞれ指定検査項目を全て含んでいる（（注意）1）。

（注意）指定医療機関以外で受検なさる場合は、指定検査項目を含んでいるかご確認ください。

(5)〈人間ドック助成申請の方〉人間ドックの受検結果表(全部)を提出することと市の質問票に記入して提出することを了承している（（注意）2）。

(6)〈人間ドック助成申請の方〉当該年度において、特定健康診査及び後期高齢者健康診査を受診しない。（後日、市の健康診査を受けていることが分かった場合は、次年度ドック助成が受けられないことがありますのでご注意ください）

(（注意）1)指定検査項目（受検医療機関に確認していただくか、受検資料があれば国保年金課で確認することができます）

(（注意）2)人間ドックの受検結果表・質問票は、国で実施が義務付けられている特定健康診査・特定健康指導における特定健康診査データとして取り扱う目的で、ご提出いただいております。保健指導のため印西市健康増進課の保健師等からご連絡させていただく場合がありますので、あらかじめご了承のうえ、助成の申請をお願いします。 

(1)人間ドック対象費用の50％

（100円未満切り捨て。限度額30，000円）

(2)脳ドック対象費用の50％

　（100円未満切り捨て。限度額20，000円）

（注意）オプション検査、検査に要した薬剤、消費税を含む。(保険適用のもの、検査以外のもの、市のがん検診等の費用は対象外） 

次の二通りです。（どちらも≪助成対象要件≫をすべて満たしていないと、「不承認」及び「不支給」となります） 

■指定医療機関にて、2週間以上先の人間ドック・脳ドックの予約をしてください。病院名、ドックコース名・オプション名、受検日時を控えておいてください。

■受検日の2週間前までに、市役所国保年金課・印旛支所・本埜支所・中央駅前出張所（受付は平日のみとなります）または郵送で、「人間ドック等受検承認申請書」と「助成項目チェック表（医療機関別）」にご記入のうえ、申請してください。（申請書の記入にあたり、受検者の保険証をお持ちください。）　

■審査のうえ、承認の方には「人間ドック等受検承認書」と「助成項目チェック表（医療機関別）」をご自宅へ送付いたします。

■受検当日は、「人間ドック等受検承認書」と「助成項目チェック表（医療機関別）」を医療機関へ必ず提出してください。医療機関の窓口でお支払いになるドックの金額は、印西市からの助成額をあらかじめ差し引いたものになります。

■医療機関が受検者に代わって、印西市に対し助成金の請求、人間ドック受検結果表・質問票の提出を行いますので、受検者ご自身による受検後のお手続きは、一切不要です。 

◎指定医療機関は次の14医療機関です。

■年度内に請求できる日程を考慮のうえ、指定医療機関以外で人間ドック・脳ドックを受検してください。

（注意）受検結果表は医療機関から届くのに期間を要する場合がありますので、2月末までの受検にご協力お願いいたします。

■医療機関より人間ドック・脳ドック・オプション分の金額がそれぞれわかるように領収書を発行してもらい、ドックの受検結果表を受け取ってください。

■ドックの結果が届きましたら、市役所国保年金課・印旛支所・本埜支所・中央駅前出張所（受付は平日のみとなります）または郵送で、助成金の交付請求手続きを行ってください。

(1)「人間ドック等助成金交付請求書」（請求書の記入にあたり、受検者の印鑑・保険証・振込口座のわかるものをお持ちください。）　（注意）請求金額の訂正印による訂正は認められません。請求金額の誤りについては、書類を作成し直してください。

(2)領収書及び内訳書の写し。

(3)人間ドックの方は、受検結果表（全部）の写し。

(4)人間ドックの方は、質問票。

(5)脳ドックの方は、MRI・MRA両方受診したことが確認できるもの。

【提出するもの】人間ドックは(1)～(4)、脳ドックは(1)(2)(5)、人間ドック・脳ドックの併用は(1)～(5)（(1)と(4)は窓口にあります）

■審査の上、「人間ドック等助成金支給決定(却下)通知書」をご自宅へ送付します。支給決定された方には、ご指定の口座に振り込みいたします。

（注意）上記以外の出張所ではお取り扱いできません。窓口にお越しいただくのが難しい方は、郵送（国保年金課）にて対応いたします。