過去に自費でHPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）を接種した方へ

HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の積極的勧奨を差し控えている期間に、定期接種の対象年齢を過ぎて、自費でHPVワクチンの予防接種を受けた方に対し、接種費用の助成（償還払い）を行います。

以下の全てに当てはまる方が対象です。

1．令和4年4月1日時点で印西市に住民登録がある方（その後印西市を転出していても対象です）

2．平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女子

3．16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチンの定期接種において3回の接種を完了していないこと

4．17歳となる日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチン（2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル）の任意接種を受け接種費用を負担していること　（現時点で9価シルガードは定期接種でないため対象外）

5．償還払いを受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない方

令和7年3月31日まで

以下の書類を揃えて、中央保健センター　母子保健係窓口または郵送にて申請してください。

1．【第1号様式】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（ダウンロード様式に移動します。）

　（注意）申請者氏名の欄に押印が必要となります。忘れずにお願いします。窓口でご記載の場合は、認印をお持ちください。

2．接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳の「予防接種の記録」、予防接種済証、予診票など）

　（注意）お持ちでない場合は、接種医療機関で「【第2号様式】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請証明書（ダウンロード様式に移動します。）」の交付を受け、原本を提出してください。（第2号様式の内容と同じ内容のものであれば任意の様式でも可）ただし、当該様式の発行に要した文書料は、助成の対象とはなりません。

3．接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書、支払証明書等）の原本

　（注意）接種費用の支払いを証明する書類をお持ちでない場合は、ご相談ください。

4．被接種者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は、双方のもの）（例）運転免許証、健康保険証など

5．振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し

（注意）提出された書類等に不足がある場合は追加の書類を求めることがあります。

（注意）重複の申請などの不正が判明した場合は、支払いができません。また、支払い後に返還を求めることがあります。

被接種者が医療機関に支払った接種費用を市が設定した上限額の範囲内で支給します。

上限額は、1回につき16，588円となります。支給は最大で3回分までです。

印西市中央保健センター　母子保健係

住所：〒270－1327

　　　千葉県印西市大森2356－3

電話：0476－42－5595