印西市がん患者アピアランスケア支援事業について

　がんの治療中または、治療された人の生活の質の向上を目的として、手術後の抗がん剤治療等による外見の変化に伴う精神的・経済的な負担を軽減するために、ウィッグ（かつら）や胸部補整具等の購入やレンタル費用の一部を助成します。

　1、助成対象となる補整具について、購入（レンタル開始）の翌日から一年以内に申請した人

　2、購入日、レンタル開始日から申請日まで継続して印西市に住民登録のある人

　3、がんと診断され、がんの治療中または、治療を受けている（受けていた）人

　4、印西市または他の市町村が実施する、がん治療に伴うウィッグ（かつら）、胸部補整具等の購入やレンタルの助成を受けていない人

　5、市民税を滞納していない人

【ウィッグ（かつら）】

　ウィッグ（全頭用、部分用かつら）、毛つき帽子、皮膚保護用（装着用）ネット

【胸部補整具】

　補整下着（ノンワイヤーソフトブラ）、補整用シリコンパッド、人工ニップル、人工乳房（埋め込み式のものは除く）

【注意：助成対象外となるもの】

　1、ウィッグのスタンド等付属品やケア用品（ブラシやシャンプー等）

　2、修理費や送料、手数料

　3、乳房再建術等によって体内に埋め込まれたもの

　4、医療保険で購入したもの

（注意）対象となるもの、助成金額についての審査は、購入品の明細書等で行います

　1．ウィッグ：3万円または購入やレンタルにかかった費用のうち、いずれか少ない方の額

　2．胸部補整具：2万円または購入にかかった費用のうち、いずれか少ない方の額

　以下の書類を揃えて申請書に添付の上、健康増進課健康支援係（コスモスパレット　パレットⅡ　総合保健センター）窓口または郵送で提出してください。ご家族がお持ちいただくことも可能です

（注意）申請は、対象者1人につきウィッグ（かつら）、胸部補正具ともに各1回限りです。複数購入した場合は1回にまとめて申請してください。

　1、助成金交付申請書兼請求書

　　申請書は、市のホームページからの印刷できます。健康増進課（下記の提出先）にも用意しています

　2、対象者の本人確認書類の写し（対象者と申請者が違う場合は、両者の確認書類）

　　マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書等（いずれかひとつ）

　3、がん治療を証明する書類の写し

　　がんの診断や治療内容が記載されているもの

　　（がんの治療に伴う脱毛や外科的治療による乳房切除等が見込まれる内容（説明）のある書類一式）

　　＜書類の例＞がん治療に関する説明書、治療方針計画書、診療明細書等

　　　（注意）日付、発行した医療機関名、医師の氏名、治療を受けた人（対象者）の氏名の記載があるものとします。

　4、購入または、レンタルしたことがわかる書類（原本または写し）

　　【購入の場合】

　　　(1) 領収書の原本（返却希望の方は、ご相談ください）

　　　（注意）ネット購入時のクレジット決済などで領収書の発行が難しい場合は、商品が届いた際に届く納品書や、クレジットカード利用明細書などをご用意ください。

　　　(2) 明細書の写し（明細書がない場合は、購入品の詳細がわかるものの写し等でも可）

　　【レンタルの場合】

　　　(1) 領収書の原本（返却希望の場合は、申し出てください）

　　　(2)賃貸借契約書の写し（レンタル期間及びレンタル品がわかるように記載があるもの）

　5、振込先口座が確認できる書類（写し）

　　振込先金融機関名、支店名、口座名義人名（カナ）、預金種別、口座番号等が確認できるものの写し（通帳またはキャッシュカード）

　　（注意）ネットバンクや通帳アプリを利用している場合は上記の内容がわかるものの写し

　提出先

　　印西市健康増進課健康支援係（総合保健センター）

　　〒270-1340　　印西市中央南一丁目4番地3

　　　　　　　　　　コスモスパレット　パレットⅡ　2階

　　　　　　　　　　電話：0476－33－3270