委任状（国民健康保険）

　別世帯の代理の方が下記の国民健康保険に関する届出や申請をされる場合には、原則、本人からの委任状が必要です。お手続きの際に代理の方の本人確認をいたしますので、本人確認ができる書類を委任状と一緒にお持ちください。

　・国民健康保険資格取得及び喪失届

　・被保険者証（資格確認書及び資格情報通知書）の交付

　・被保険者証（資格確認書及び資格情報通知書）の再発行申請及び交付

　・国民健康保険税に関する申請及び届出、納付に関すること

　・限度額適用認定証

　・限度額適用・標準負担額適用認定証

（注意）限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額適用認定証の申請は別世帯の方でも可能ですが、認定証は世帯主の住所に郵送となります。委任状をお持ちであれば窓口交付が可能です。

　また、下記の国民健康保険の給付に関して、別世帯の方名義の口座に振り込みを希望する場合は委任状が必要です。

　・療養費

　・高額療養費

　・葬祭費

　・出産育児一時金

　　委任状の様式は任意ですが、下記の様式を参考にしてください。

（注意）委任状は次の事項を記載した任意の様式でも有効です。

1．委任年月日（委任状を作成した日）

2．代理人（頼まれる人）の住所、氏名、生年月日、連絡先（日中連絡の取れる電話番号）

3．本人（頼む人）の住所、氏名、生年月日、連絡先（日中連絡が取れる電話番号）

4．委任する具体的な内容（例：国民健康保険資格取得（喪失）について、被保険者証（資格確認書及び資格情報通知書）の再発行申請について）

・委任状は本人（頼む人）が記入してください。

・委任状の内容に不備がある場合や、本人確認書類が不足している場合は手続きができませんのでご注意ください。