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介護保険事業者向け申請様式

[2019年11月6日]

介護給付費・総合事業費過誤申立書

介護給付費過誤申立書

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総合事業費過誤申請書

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居宅サービス計画作成依頼等届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更・廃止)届

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要介護認定等資料提供申出書

要介護認定等資料提供申出書兼被保険者同意書

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* 郵送請求をご希望の場合は、

  ・要介護認定等資料提供申出書

  ・契約書の写し(全ページ)

  ・閲覧者が申出者の従業者であることを確認するために必要な書類(従業者身分証明書の写し等)

  ・返信用封筒(92円分の切手を貼ったもの)

  ・40円分の切手(決定通知書も併せて請求される場合は50円分)

   を同封のうえ、請求してください。

軽度者への居宅介護(介護予防)福祉用具の例外的貸与

訪問介護・訪問型サービスの「生活援助中心型」サービス

利用日数が認定有効期間の半数を超える短期入所サービス

訪問介護の「院内介助」サービス

事業対象者申請

アセスメントシート

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申請書類

  • 基本チェックリスト
  • アセスメントシート
  • 基本チェックリスト一覧表
  • 相談票

※担当の地域包括支援センターとご相談ください。

 1年ごとに更新が必要になります。

総合事業指定申請

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お問い合わせ

印西市役所福祉部高齢者福祉課介護認定給付係

電話: 0476-33-4624 ファクス: 0476-42-7242(代)

お問い合わせフォーム


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