特別徴収ヘの切替申請書

A4サイズ

個人の市県民税の納税義務者

普通徴収(個人納付)から特別徴収(給与天引き)に切り替える場合

窓口で提出（郵便での提出も可能）

• 給与支払者
  　特別徴収義務者の所在地・名称・代表者の氏名を記入
• 連絡者
  　担当者の係名・氏名・電話番号を記入
• 給与所得者
  　納税義務者の氏名・1月1日現在の住所・現住所を記入
• 普通徴収の何期からを何月分から特別徴収に切り替えるかを給与所得者欄の右欄に記入
• 申請理由
  　該当する理由に○を付けてください

令和4年度の特別徴収切替（依頼）書より押印欄が廃止となります。

普通徴収の納付書（二重納付防止のため、残りの納付書（納期未到来分）を添付してください。）

なし

市役所課税課市民税係

月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時15分　土曜日・日曜日・祝日は休み

市役所課税課市民税係へ郵送してください

普通徴収の納期が過ぎたものは、特別徴収への切り替えはできません